Asetus sairasmielisten hoidosta 28.5.1889
Liite A.
Kysymyksiä, joihin lääkärin tulee vastata semmoisen henkilön suhteen, jolle pääsyä julkiseen sairasmielisten laitokseen anotaan:
1. Henkilön nimi, ikä, koto, ammatti tahi yhteiskunnallinen tila?
2. Ruumiinmuodostus: säännöllinen, vikamuotoinen, erittäin päästä ja aivokallosta, heikko tahi järeä, myöhästynyt;
3. Ulkonäkö ja käytös: kasvoinluoma vakaa, jäykkä, valju, levoton, tuskallinen, iloisa, veltto, tylsyyttä osottaa; siistiys, työnhalu?
4. Ruumillinen terveydentila: yleinen ravintotila, verenpuute, lämpömäärä, suonentykytys, uni; aistimien, hengittimien, verenkierron, liikkumaelinten tila; ruoanhalu, suoliston toiminta, virtsaus, kuukautiset ja muut erittymiset; raskaana olo, keskenmeno?
5. Äkkiluontoinen tahi pitkittäväinen sairaus: tarttuva vai eikö; ennen ollut mielensairaus, hermotauti, pyörrytys, jäsenkatko, rampeus; ulkonaiset vammat, erittäinkin pääkallossa?
6. Ääntimien tila: ääni, puhunta, äänijäsennys?
7. Liikunnot: vitkallisia, hitaita, vilkkaita, nopeita, pitkittäviä, epävakaisia, heikkoja, tahdottomia; vapiseminen, sätkinä, halvaus; pakkoliikunto, silmäteräin suuruus, muoto ja liikkuvaisuus?
8. Mieliala: tyven tahi levoton; alakuloinen tahi riemastunut; ilokas tahi synkkämielinen; masentunut tahi kiihkoinen itsetunto; itsemurhanhalu; ärtyinen tahi välinpitämätön, tylsä; muuttelevainen vai vakainen; ynnä se ajankohta, jona tähän muutos ensin tuli?
9. Mielenlaatu: sävyisä, äkäinen, kiivas, luulevainen, rajullinen; hävittämisen, hyökkäämisen vietti?
10. Käsitys: selvä, tolkullinen, vaillinainen, hidas, vitkallinen, huono tahi loppunut; mielenhairauksia (mielihaaveita,
harhakuvia) ynnä aika, milloin niitä ensin havaittiin; muisti?
11. Ajatuksen toiminta: vitkallinen, hidas, vilkas, hätäinen; kulkevia aatteita, hourauksia, harhaluuloja (päähänpistoja); yleinen sekamielisyys; aika, jolloin sellainen muutos ensin sattui?
12. Sairauden synty ja kulku: ilmipuhkeemuksen aika; yhtämittainen vai välittäinen uskottavain ilmoitusten ja entisten vaarinottojen mukaan?
13. Luultavat syyt: ennalta luonnuttavat ja lähinnä vaikuttavat?
14. Pitely: hoito; pakkokeinoja?
15. Mitä muuten tiedetään, joka saattaa valoa tuoda sairauteen?
Sen nojalla, mitä tässä tutkimuksessa on esiintynyt, annetaan seuraava
Todistus.
(Tämän todistuksen tulee sisältää lääkärin selitys, vaivaako puheena olevaa henkilöä mielensairaus sekä, siinä tapauksessa, vaatiiko sairauden laatu häntä otettavaksi sairasmielisten laitokseen).
p:nä kuuta 18 .
N. N.
(arvonimi).