Asetus sairasmielisten hoidosta 28.5.1889
Liite B.
Tietoja henkilöstä, joka ilmoitetaan julkisessa sairasmielisten laitoksessa hoidettavaksi:
1. Henkilön ristimä- ja sukunimi; syntymän vuosi, kuukausi ja päivä; syntymäpaikka (lääni ja pitäjäs tahi kaupunki), asuinpaikka; sääty ja ammatti; uskontunnustus; siviilisääty (naimisessa tahi naimaton, leskimies tahi -vaimo, tahi erotettu); lapsillinen (montako) tahi lapseton; lasten terveydentila?
2. Vanhempain sääty tahi ammatti ja varat; ovatko sukua keskenään ja, jos niin on, kuinka läheistä; ovatko isän ja äidin vanhemmat olleet toistensa sukulaisia?
3. Onko mielensairautta, kaatuvaistautia, punatautia, kohtutautia, itsemurhaa, luonnonlaadun, käytöksen tahi elämäntapain omituisuuksia, juoppoustaipumusta, rikoksia tapahtunut vanhemmissa tahi jossakussa niiden lähimmistä sukulaisista tahi jossakussa sairaan sisaruksista, jos semmoisia on?
4. Sairaan terveydentila ennen sairasmielisyyden ilmaantumista: onko sairas ollut vahva vai heikko terveydeltään, potenut kovempia tauteja, niin kuin kuumetautia, kaatuvaistautia, pyörrytyksiä, sätkeilyksiä, unettomuutta, pitkällistä tahi usein kohtailevaa päänsärkyä, saanut ruumiinvikoja, erittäin päähän, ja milloin? olleita lapsivuoteita, kuinka monta, milloin viimmeinen? niin ollen, itsekö on sairas imettänyt lapsiaan ja kauvanko?
5. Sairaan mielenlaatu ja sielunkyvyt ennen sairauden alkua: onko sairas ollut hiljainen vai kiivas, pitkävihainen, epä- luulollinen tahi herkkäuskoinen, taipuisa panemaan ulkonaisiin oloihinsa suurta vai vähää painoa; onko sairaassa lapsuuden ja varttumisen ijässä näkynyt eris- kummallisia tapoja, hän ollut täydellä järjellä, käsitys- lahjoiltaan tarkka vai huono, ololtansa vilkas vai kankea; luontaistaipumukset?
6. Sairaan edellinen elämä: hyvä tahi leväperäinen kasvatus, ripilläkäynti (rippikoulu), työskentely, varallisuuden tila, perheolot onnelliset tai onnettomat; onko sairas elänyt epäsäännöllisesti ja irstaasti, hänellä ollut turmiollisia tapoja, viettymystä väkeviin juomiin; onko sairaalla ollut vastoinkäymisiä, suruja, murheita ja onnettomuuksia, pettyneitä toiveita, onnetonta rakkautta, kurjuutta; onko ollut alttiina säikäyksille, kiivaille mielenliikutuksille, vihalle, kiukulle, ylelliselle vaivaukselle ruumiillisessa tahi henkisessä työssä?
7. Onko sairas ennen mielensairauden ilmestymistä ollut taipuisa uskonnollisiin mietiskelyihin ja, jos niin, kuinka kauvan?
8. Onko tiettynä mitään syytä, joka arvattavasti on voinut sairauden vaikuttaa?
9. Onko sairas ennen ollut mielenviassa, ja siinä tapauksessa, milloin, kuinka usein ja kauvanko; onko sen perästä ollut täysi terveys?
10. Aika, jolloin nykyisen sairauden ensi oireet ilmaantuivat; jolloin mielialan ja luonnonlaadun muutosta ensin huomattiin; jolloin sairas kävi kykenemättömäksi hoitamaan itseänsä?
11. Sairauden laita ilmaantumisen jälkeen; onko sairas ollut tuskallinen, nulollaan, luulevainen, ärtyisä, riemullinen, iloisa, ylpeä, huonomuistinen, höperöinen, välinpitämätön, tylsäkäs, väkivaltainen; onko sairas koettanut vahingoittaa itseään tahi muita; sairaan mieliluulot ja aiheet; onko hän sairaana ollessaan luulotellut olevansa vainottuna?
12. Missä sairas on oleskellut; mitä toimia on pidetty sairaan parantamiseksi?
13. Onko sairaalla laillista edusmiestä ja kuka?
14. Onko muutoin mitään tapahtunut, joka voipi olla sairauden valistukseksi ja pitelemiselle johdoksi. Näin ilmoitettu.
p:nä kuuta 18 .
N.N. N.N.
(ammatti, koto). (ammatti, koto).